填表日期:_______年___月__________日.

　　本表粗框内各栏务必填写，不得遗漏.

　　姓名:_________________

　　出生日期:_________年____月____日

　　性别□男□女

　　身分证号码：___________________________

　　住址:_____________________________

　　电话:__________________________________

　　离职当月工资:__________________________

　　离职日期：______年___月___日

　　实际工作地县(市)离职原因(本栏仅可勾选一项)一、非自愿离职：□关厂

　　□迁厂

　　□休业

　　□解散

　　□受破产宣告劳动基准法第十一条：□一款

　　□二款

　　□三款

　　□四款

　　□五款劳动基准法第十四条第一项：

　　□一款

　　□二款

　　□三款

　　□四款

　　□五款

　　□六款□劳动基准法第十三条但书

　　□劳动基准法第二十条□定期契约

　　工作期满:自_______年_____月____日至_______年___月_____日

　　二、□自愿离职

　　三、□其它

　　(勾选此项者，务必文字说明)(身分证复印件正面黏贴栏)(身分证复印件背面黏贴栏)投保单位证明栏(★离职证明由投保单位出具者请填本栏)

　　(请加盖印信或章戳)投保单位名称：__________________________________

　　保险证字号：____________________________________

　　投保单位电话：_____________________________________

　　投保单位地址：____________________________________

　　本表粗框内所记载资料内容，业经投保单位复核无误，如有不实愿负一切法律责任。

　　投保单位联络人：______________________________________________________

　　联络电话：___________________________________________

　　主管机关证明栏(★离职证明由地方主管机关出具者请填本栏，并请加注开具原因)主

　　管机关名称：(请盖印信或章戳)__________________________________________________

　　申请人自行释明栏(★离职证明向投保单位及劳工行政机关申请无法取得者请填本栏)，如有不实愿负一切法律责任。

　　申请人：________________________________________