为进一步深化我镇医药卫生体制改革，提升基层卫生服务单位的服务能力，强化我县社区卫生服务水平，适应我镇社会经济的发展，满足群众对基本卫生的需求，推行家庭医生签约服务，加快推进我县家庭医生制度的落实，特制定本计划。

　　一、工作目标

　　到xx年底，每一个社区都确定有家庭医生提供服务;应有80%的社区居民知道其家庭医生的姓名、所在机构和能提供的服务内容;家庭医生为社区居民建立家庭健康档案;社区居民对其家庭医生提供服务的满意度有较高评价。

　　二、工作原则

　　坚持“充分告之、重点突出、自愿签约、规范服务、强化考核”的原则，全面实施基本公共卫生服务项目(免费服务)，推行个性化的服务项目(有偿服务)，履行合同，逐步完善，稳步推进，着力探索具有金堂特色、群众满意的家庭医生服务模式。

　　三、建立家庭医生队伍

　　(一)家庭医生的组成及分工。

　　家庭医生由乡镇卫生院全科医生、护士和公共卫生专业人员以及村医生组成，家庭医生实行全科医生负责制，要求必须具有执业资格、由我院副院长担任负责人，以全科医生为核心，组织团队其他人员共同开展社区基本医疗和公共卫生服务工作。

　　在我镇12个行政村分别配备3人一组的家庭医生团队。合理分配家庭医生的管辖区域，分片负责，覆盖社区全部家庭，不留空缺，也不重叠。

　　(二)家庭医生团队及人员职责。

　　家庭医生团队以居民健康信息管理、健康知识传递、健康生活行为干预指导和健康服务与路径指引为主要职责。

　　1、全科医生：主要负责诊疗、健康体检和健康指导咨询服务。

　　2、社区护士：主要负责健康信息采集和预约服务。

　　3、公共卫生人员：在全科医生的指导下，开展公共卫生服务。

　　4、村医生：在全科医生指导下，给当地村民做好及时工作，并积极促进签约工作。

　　(三)家庭医生的培训。

　　我院家庭医生团队，每半年进行总结并积极开展关于社区卫生服务理念、服务规范、服务技能和健康管理知识为主的培训。

　　四、明确家庭医生工作任务

　　家庭医生团队以辖区妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人、精神病人、贫困居民等为服务重点对象，开展以下工作：

　　(一)为居民建立以家庭为核心的居民家庭健康档案;

　　(二)运用适宜的中西医药及技术，进行一般常见病、多发病的诊疗，以及诊断明确、病情稳定的慢性病规范化治疗;

　　(三)提供上门访视、家庭出诊、家庭护理、家庭病床、电话咨询、家庭康复指导等服务;

　　(四)开展社区高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性病的发现、随访和转诊管理工作。提供卫生院与上级医院或专科医院之间的双向转诊服务;

　　(五)落实社区免疫规划、妇幼保健、社区康复、精神卫生、传染病控制、卫生监督协管等公共卫生服务工作任务;

　　(六)协助开展公共卫生突发事件应急处理，综合实施社区居民的健康教育与健康促进工作。结合居民的健康问题，提供形式多样、简明易懂的健康教育，开展健康指导，纠正居民不利健康的生活行为。

　　五、家庭医生的工作方法

　　家庭医生在医院的组织领导下，在社区居委会或村组干部的协调参与下，以主动服务、上门服务、签约服务等服务方式开展社区卫生服务工作。

　　六、家庭医生服务流程

　　(一)加大宣传。我院要通过发放健康宣传手册，开展健康讲座等多种渠道的告知宣传，并与辖区家庭取得联系，宣传和解释家庭医生式服务，充分告知并引导居民签订协议。

　　(二)自愿签约。与愿意接受服务的居民签订《金堂县家庭医生服务协议书》并存放在家庭健康档案中，共同履行协议条款。居民可根据自身健康需求，在医生建议下，选择具体所需的服务项目。原则上一年一签。

　　(三)周到服务。按照协议约定，各家庭医生团队要落实各项服务承诺，并将各类服务详细内容记入健康档案、工作表格，以备考评。

　　七、实施步骤

　　xx年5月，大力宣传发动家庭医生制度。

　　xx年6月，全面试行家庭医生制度。

　　xx年7月，在全面试行家庭医生制度的基础上，多进行经验交流，全面开展家庭医生服务工作。

　　xx年12月，对全年开展家庭医生服务工作进行总结，进一步完善家庭医生服务制度，促进xx年家庭医生服务工作。

　　xx卫生院

　　二○一一年x月x日