钦州市城乡居民大病保险管理暂行办法

　　为进一步完善本市城乡居民大病保险制度，出台了钦州市城乡居民大病保险管理暂行办法，下面是详细内容。

　　钦州市城乡居民大病保险管理暂行办法

　　第一条 为进一步完善本市城乡居民大病保险制度，有效提高重特大疾病保障水平，减轻大病患者医疗费用负担，依据《广西城乡居民大病保险工作实施方案》(桂政办发〔2015〕11号)、《广西城乡居民基本医疗保险暂行办法》(桂人社发[2017]1号)和《钦州市城乡居民大病保险工作实施方案》(钦政办〔2015〕110号)等要求，制定本办法。

　　第二条 城乡居民大病保险遵循“以人为本，政府主导，因地制宜，责任共担，保本微利，合作共赢”原则。

　　第三条 城乡居民大病保险实行市级统筹,统一参保范围、统一缴费标准、统一待遇水平、统一管理办法、统一选定承办机构。

　　第四条 城乡居民大病保险委托商业保险机构承办，通过招投标方式确定商业保险机构。

　　第五条 参加本市城乡居民基本医疗保险(以下简称“城乡居民医保”)的人员，适用本办法。

　　第六条 城乡居民大病保险资金从城乡居民基本医疗保险基金中列支，参保人员个人不缴费。2017年度保费为33元/人，今后城乡居民大病保险的筹资标准由市人社部门根据经济社会发展水平、医疗保险筹资能力、患大病发生高额医疗费用情况、基本医疗保险补偿水平和大病保险保障水平等相关因素科学测算确定，按年度实行动态调整。

　　第七条 城乡居民大病保险基金的支付应符合《广西壮族自治区基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险医疗服务项目》和国家、自治区规定由基本医疗保险支付的医疗费用。

　　第八条 在城乡居民大病保险的一个保险年度内，参保城乡居民住院及门诊特殊慢性病经过基本医疗报销后应由个人自付的医疗费用累计达到起付线以上的，由大病保险资金按表中比例进行分段支付。

　　起付标准以上(元)

　　分段支付比例

　　0-20000

　　50%

　　20000-40000

　　60%

　　40000-60000

　　70%

　　60000以上

　　80%

　　大病保险起付线为6000元，此标准不含基本医疗保险起付费。

　　农村贫困人口(包括建档立卡贫困人口、不在建档卡范围内的'农村低保对象、农村特困人员和孤儿)参保人员，大病保险起付线为3000元、报销比例在同档次基础上提高10个百分点。

　　第九条 符合转诊转院规定的自治区外就医发生的超出大病起付线合规费用，大病保险统一支付50%;未按规定转诊转院的，报销比例降低10个百分点。

　　第十条 符合转诊转院规定的统筹地区外自治区内就医发生的超出大病起付线合规费用，报销比例在同档次基础上降低5个百分点;未按规定转诊转院的，报销比例在同档次基础上降低10个百分点。

　　第十一条 大病保险年度最高支付限额为50万元。

　　第十二条 参保人员在定点医疗机构住院治疗(含跨统筹地区住院)使用基本医疗保险《药品目录》、《医疗服务项目》和医用材料中的乙、丙类，分别先由个人自付15%、30%后，再按大病保险分段支付;住院床位费超出基本医疗保险支付限额的部分，城乡居民大病保险不予支付。

　　第十三条 城乡居民大病保险不予支付项目，按《自治区卫生计生委 人力资源和社会保障厅关于印发广西城乡居民大病保险不予支付项目的通知》(桂卫发〔2014〕2号)规定执行。

　　第十四条 商业保险机构应配备专业队伍，并派驻人员与社保部门合署办公，做好费用审核、政策咨询、理赔接待、档案整理等工作。

　　第十五条 加强城乡居民大病保险与基本医疗保险日常管理，成立医疗保险稽查队伍，定期或不定期对定点医疗机构开展巡查工作。

　　第十六条 城乡居民大病保险要实现城乡居民医保、医疗救助和医疗机构的信息系统互联互通，提供“一站式”即时结算服务，确保群众方便、及时享受大病保险待遇。

　　第十七条 各有关部门要加强城乡居民大病保险政策宣传，使广大群众和社会各界理解和支持大病保险工作，切实营造良好工作氛围。

　　第十八条 本暂行办法自2017年1月1日起施行，自治区有新规定的从其规定。

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