受伤员工姓名:

　　性别: □男□女

　　年龄:

　　事故日期:

　　事故时间:

　　事故地点: 员工的正常工作:

　　事故时从事的工作:

　　受雇时间: 年 月

　　伤情:在相关项目前打x

　　□烧伤□烫伤□烧伤(化学性)

　　□砍伤 □撕裂伤 □刺破 □磨擦伤 □挤压伤 □骨折 □擦伤 □挫伤 □电击 □职业病□其它:

　　□厂内急救 病假 1-3天

　　□外送治疗 病假 4-12天

　　□病假12天以上 □截肢 永久伤残

　　其它: 死亡

　　受伤部位:

　　□眼 □头 □颈部 □背部 □胸部 □腹部 □手臂 □手腕 □手 □手指 □腿 □脚 □脚趾 □肠 □其它:

　　提供的治疗: (缝合,吃药或其它)

　　事故发生时的工作任务:

　　□操作机器: (机器名称) □操作手工工具□处理材料 □维修和维护(机器) □维修和维护(建筑) □其它(请描述)

　　请说明直接导致员工受伤的设备或物体:

　　事故结果:

　　员工正在做什么?(操作机器,开铲车)

　　列出使用的工具: 无

　　列出使用的个人防护设施: 无

　　员工从事这种活动的频率如何?

　　□每天□每周□每月□每月不到一次□以前□

　　从来没有这种活动上正常工作的一部分吗?

　　□是□不是

　　员工正在完成的工作任务是否有标准的操作程序?

　　□有□没有

　　工人是否按照标准程序进行?

　　□是□否

　　如果没有,请描述如何违反标准程序进行

　　危害分析: 下面所列的是导致危险状况存在的诱发因素.请在相关项目前打x:

　　□机器或工具的缺陷. □没有检查机器导致未能发现危险的存在. □没有正确的使用机器或工具. □没有正确的机器或工具.

　　□机器的设计导致员工紧张或导致员工出错. □机器或工具的质量导致危险状况. □机器或员工所处的位置导致危险状况.

　　□完成该任务工作场所不够大. □没有书面或已知的工作程序. □工作程序存在,但没有预测到事故的诱发因素.

　　□工作程序存在,但员工并不知道. □工作程序存在,但员工没有遵守. □员工不能胜任此工作.

　　□工作程序中的任务太难,以致无法进行. □工作程序中的任务是一项不安全的任务. □没有指明该项工作所需的正确的个人防护用品.

　　□工作程序中已经指明正确的个人防护用品,但员工不知道其要求. □员工没有正确的个人防护用品.

　　□员工有正确的个人防护用品,但没有正确使用.

　　□员工有正确的个人防护用品,但未能有效防止危害.

　　□没有指明该工作所需要的紧急装置. □已经指明该工作所需要的紧急装置,但不能方便操作.

　　□管理人员没有发现或预测潜在的危险状况. □管理人员未能采取正确的行动来纠正已知的危险状况.

　　□主管没有发现或纠正违反工作程序的行为. □没有明确主管对安全的责任,或主管不了解其安全责任. □其它诱发因素:

　　防止再次发生的建议:

　　□增加培训 □修改程序 □修理设备□调整设备 □增加防护或安全装置

　　□厂房管理□维修 □个人防护用品 □监督□改进照明,通风等设施 □其它:

　　行动计划详述:

　　负责人员:

　　任务:

　　完成日期:

　　报告填写者:

　　职位:

　　日期: