工伤赔偿仲裁申请书

时间：2021-08-31

工伤赔偿仲裁申请书

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　　工伤赔偿仲裁申请书【篇一】

　　申请人：严某，性别男，1969年5月29日出生，汉族，现住申请人一八四团团部，身份证号码：42108cccc8。严某，男，1972年10月17日出生，汉族，现住一八四团团部，身份证号码：4210xxx295634。

　　被申请人：xxxx被申请人法定代表人：法定代表人职务：地址：电话：

　　请求事项：请求事项请求依法认定申请人哥哥严某在2013年9月26日的死亡为因工死亡。事实与理由：事实与理由2013年7月15日，申请人哥哥严某在被申请人正升公司承包的'工地务工，2013年9月26日乘坐该公司拉砖的货车(新G56200东风重型自卸货车)在回工地的途中，因车辆制动失灵，失去控制，司机王某让乘车人跳车，乘车人跳车后造成严某死亡。据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人哥哥严某死亡一事进行调查核实，并依法认定其死亡为因工死亡亡。此致和布克赛尔蒙古自治县县劳动和社会保障局申请人(签字)：年月附：相关证据材料1、工地施工员张某的，严某在确实正升公司工地务工，已经形成事实上劳动关系。2、交通事故认定书一份

　　申请人：

　　20**年**月**日

　　工伤赔偿仲裁申请书【篇二】

　　申请人：×××，男，汉族，×年×月×日出生

　　身份证号：×××××××××××××××

　　工作单位：××××××××××××

　　住址：××××××××××××

　　电话：××××××××

　　被申请人：×××××××××

　　地址：×××××××××

　　法定代表人：×××

　　电话：××××××××

　　仲裁请求：

　　裁决被申请人支付工伤待遇共计元。工伤鉴定申请人为×级伤残，平均工资为×元/月，申请人住院×天，停工留薪×月，×年×月×日入职至×年×月×日受伤，所以工伤赔偿具体计算如下：

　　1.工伤鉴定费用为：

　　2.一次性伤残补助金为：×月*×元/月=×元

　　3.一次性就业补助金为：×月*×元/月=×元

　　4.一次性伤残补助金为：×月*×元/月=×元

　　5.住院伙食补助为：×天*×元/天=×元

　　6.住院护理费为：×天*×元/天=×元

　　7.停工留薪为：×月*×元/月=×元

　　8.交通费：

　　9.住宿费：

　　10.经济补偿金为：×月*×元/月=×元

　　事实与理由：

　　×年×月×日×分左右，员工×××在××工作时，不慎×××××××××××××。当天送入××××××医院进行救治，×年×月×日办理了，共住院×天。出院诊断为：×××××××××××××××××××××。

　　×年×月×日长沙市人力资源和社会保障局认定申请人受伤为工伤。

　　×年×月×日长沙市劳动能力鉴定委员会鉴定申请人工伤级别为玖级伤残。

　　综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵劳动仲裁委员会支持申请人的请求。

　　此致

　　长沙市劳动仲裁委员会

　　申请人：

　　年月日

　　工伤赔偿仲裁申请书【篇三】

　　申请人：xxxx，男，生于1965年3月3日，汉族，宁夏中卫市人，初中文化，农民，住宁夏中卫市沙坡头区柔远镇莫楼村四队033。身份证号码：xxxxxxxX，联系电话：xxxxxxxx。

　　被申请人：xxxxxxxxxxxx。

　　住所地：中卫市沙坡头区香山西街。

　　法定代表人：廖礼琴，职务总经理，电话：xxxxxxxxx。

　　申请事项：

　　一、请求依法裁决解除申请人与被申请人之间的劳动关系;

　　二、请求裁决被申请人支付申请人各项工伤赔偿费用300980.1元，其中：

　　1.医药费：1000元;

　　2.住院伙食补助费：15元/天×17天=255元;

　　3.护理费：80.3元/天×17天=1365.1元;

　　4.停工留薪期工资：4800元/月×5月=24000元;

　　5.一次性伤残补助金：4800元/月×16月=76800元;

　　6.一次性工伤医疗补助金：4800元/月×19月=91200元

　　7.一次性伤残就业补助金：4800元/月×19月=91200元;

　　8.生活费：3个月×4800元/月=14400元;

　　9.劳动能力鉴定费：260元;

　　10.交通费：500元。

　　三、请求依法裁决被申请人支付申请人未签订劳动合同双倍工资24000元(5个月×4800元);

　　四、请求依法裁决被申请人为申请人补缴2013年5月1日至2014年5月31日期间的养老、失业、医疗保险。

　　五、请求依法裁决被申请人支付申请人未依法缴纳各项社会保险经济补偿金4800元。

　　事实与理由：

　　申请人于2013年5月份到xxxxxxxx承建的中宁畅和雅园10号楼建筑工地上班，工作岗位为架子工，月工资4800元。2013年10月5日，申请人在上白班过程中(7时至18时30分)，约8时，申请人在使用电锯时，双手被电锯锯伤。申请人在中宁健民医院接受治疗，经医院诊断为：1、左、右、拇指、食指外伤(清创缝合);2、肌腱吻合术。

　　2014年1月8日，中卫市人力资源和社会保障局于作出编号为13583号工伤认定书，认定申请人所受伤害为工伤。2014年1月20日，中卫市劳动能力鉴定事务中心确定申请人停工留薪期为5个月，2014年4月4日，经中卫市劳动能力鉴定委员会鉴定，申请人伤残等级为陆级。事故发生后，被申请人仅支付申请人部分医药费，双方对工伤其它赔偿项目协商未果。

　　综上，申请人在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害，已被认定为工伤。被申请人理应依法支付申请人各项工伤赔偿费用和其它补偿，而被申请人推脱不予支付的行为，已严重损害了申请人的合法权益。申请人为维护自己的合法权益，特依据我国《工伤保险条例》的规定，向贵委提出申请，望依法秉公裁决。

　　此致

　　中卫市人事劳动争议仲裁院

　　申请人：

　　时间：

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