工伤认定申请书如何写

时间:2021-08-31

工伤认定申请书如何写

  申请人:xxxx

  被申请人:xxx。

  法定代表人:xxx

  委托代理人:xxx

  请求事项:依法认定申请人xx的受伤为工伤。

  事实及理由:xxx县土地征用整理储备中心于二oo八年二月二十八日将xx村土地整理工程发包给xxx建筑有限公司,在整理过程当中,xx建筑有限公司于二oo八年五月十日聘用申请人xx到其工地上做工。二oo八年五月二十八日申请人xx在抬石块上车过程当中,因踏板翻滚导致xx从跳板上翻落下来,造成申请人xx受伤,经送人民医院检查治疗诊断为:1腹部外伤,腹腔内出血;2外伤性脾破裂;3失血性贫血。由于申请人在上班时间因工作原因受伤,根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定,现特向贵局申请认定为工伤。

  此致

  xxx县劳动和社会保障局

  申请人:xx

  申请人:(姓名,性别,民族,出生年月,身份证号,联系电话)

  住址:

  (有委托代理人的,应写明代理人的姓名、工作单位等情况;联系电话、地址)

  被申请人:单位全称(工商注册登记名称)

  法定代表人: 电话:

  地址: 邮编:

  请求事项:(要达到的目的和要求。要具体明确)

  1。

  2。

  3。

  事实与理由:应简要说明双方建立劳动关系的时间、方式以及劳动合同的主要内容;双方争议的时间、地点、原因和经过等,争议的`具体内容和争议的焦点;提出请求事项的主要法律依据。证据和证据来源(证人姓名、住址、联系电话等)。

  此致

  **劳动仲裁委员会

  申请人:

  年 月 日

  附件:

  1。副本 份;

  2。物证 件;

  3。书证 件。

  注意:

  1、劳动争议仲裁申请下载打印须使用a4级,言语末的落款应为申请人的亲笔签名或盖章。

  2、仲裁请求应逐项写明具体要求体要求,有金钱给付请求的应有明确金额。

  3、副本份数,应按被申请人数提交。

  4、申请人身份证明及复印件;

  5、申请人与被申请人存在劳动关系的证明材料,证明材料包括:劳动合同、暂住证、工作牌、厂牌、工卡、工资表(单)、求职登记表、解除(或终止)劳动关系通知或证书等。申请人提交证明材料时,应附原件及复印件各一份,审核后退回原件。

  6、本申请适用于劳动者申请仲裁,用人单位申请的自行制作。

  申请人:(盖章)

  法定代表人:(签字、盖章)

  产地名称:

  填报日期: 年 月 日

  附报材料

  (1)产地的区域范围、生产规模;

  (2)产地环境状况说明(产地环境空气、水、土壤及距周围工厂、公路、污染源情况,产地施肥、用药(或饲料、防疫)及生产管理措施、环境保护情况);

  (3)无公害农产品生产计划(三年内主要品种的生产计划,面积(公顷、万头、万只),种植(养殖)开始日期,生长期,产品产出日期和产品数量);

  (4)无公害农产品质量控制措施(申请人制定的本单位的质量控制技术文件);

  (5)专业技术人员的资质证明(专业技术职务任职资格证书复印件);

  (6)保证执行无公害农产品标准和规范的声明;

  (7)产地认定部门要求提交的其它材料。

  填表说明

  1、 申请书请用钢笔、签字笔正楷如实填写或用a4纸打印,字迹整洁、术语规范;一式4份,每份加盖红章,印章清晰。

  2、 表内1至7页由申请人填写,可附页。法定代表人、填表人签字一律手签。

  3、 主要产品种类和产量:产量填写单产(种植业)、年产量。

  4、 生产管理形式:在表内所列形式“□”内划“√”,并填写栏内内容。

  5、 防疫条件与设施:指养殖场所拥有的条件与设施,如消毒池、兽医室等相关设施、仪器。

  6、 农药名称、肥料名称、兽药名称、渔药名称,请填写通用名称和商品名称。

  7、 农药使用情况(第3页)、肥料使用情况(第4页)、农药及其它化学剂(第5页)、兽药(第6页)、渔药及其它化学剂(第7页)栏要填写规范,不得缺项。

  8、 饲料添加剂:自产自用的饲料添加剂需附详细配方及生产许可证。

  9、 生产基地现场检查情况:由受理申请并组织现场检查的单位填写。

  保证执行无公害农产品标准和规范的声明

  本产地在生产 过程当中,严格执行有关无公害农产品标准,现就此作如下声明:

  ⑴本产地管理人员、技术人员和生产人员熟悉掌握无公害 标准,并保证在生产过程当中落实无公害农产品质量控制措施,确保本产地产品符合质量安全要求;

  ⑵本产地管理人员、技术人员和生产人员熟悉掌握并严格执行无公害 生产技术规范,决不使用国家禁止使用的各类农业投入品,规范使用国家限用的各类农业投入品;

  ⑶接受(填省级主管单位)及有关部门对本产地与无公害农产品生产有关的检查及资料复核。

  申报单位:(盖章)

  法人代表:(签字)

  日期:

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