实验室资质认定申请书

时间:2021-08-31

  实验室名称(盖章) : 正阳县恒鑫混凝土有限公司实验室

  主管部门名称(盖章) :

  申 请 日 期: 年月日

  国家认证认可监督管理委员会编制

  填 表 须 知

  1.用墨笔填写或计算机打印,字迹要清楚。

  2.填写页数不够时可用A4纸附页,但须连同正页编为第页,共页。

  3.“主管部门”是指实验室的行业、行政主管部门(若无行业行政主管部门的此项不填)。

  4.本《申请书》所选“□”内划“√”

  5.本《申请书》须经实验室法定代表人或被授权人签名有效。 6.本《申请书》适用与首次、复查和扩项评审的申请。

  1.实验室概况

  1.1 实验室名称:

  地址:正阳县慎水乡工业园区 邮编:463600传真: E-mail:

  负责人:钟超职务:实验室主任 电话: 手机:13723129344 联络人:顾峰 职务:质量负责人电话: 手机:15649199198 1.2 所属法人单位名称(若实验室是法人单位的此项不填):

  正阳县恒鑫混凝土有限公司 地址:正阳县慎水乡工业园区 邮编:463600 传真: E-mail:

  负责人:乔树峰职务:法人 电话:13513992956 1.3 主管部门名称(若无主管部门的此项不填):

  地址: 邮编传真: E-mail: 负责人:职务: 电话: 1.4 实验室设施特点:

  固临时 □ 可移动□ 多场所□

  1.5 法人类别

  1.5.1独立法人实验室

  社团法人□事业法人□ 企业法人□ 其他□ 1.5.2实验室所属法人(非独立法人实验室填此项)

  社团法人□事业法人□ 企业法其他□

  2.申请类型及证书状况

  2.1计量认证

  首 扩项□复查□ 其他□ 2.2计量认证+授权

  首次□扩项□复查□ 其他□ 2.3计量认证+验收

  首次□扩项□复查□ 其他□

  2.4 获取证书情况:

  计量认证证书编号: 证书有效截止日: 授权证书编号:证书有效截止日: 验收证书编号:证书有效截止日:

  3.申请资质认定的`专业类别:

  计量认证:建筑材料检验

  4.实验室资源:

  4.1实验室总人数: 5名

  高级专业技术职称 / 名,占 / %;中级专业技术职称 2 名,占40%; 初级专业技术职称/ 名,占 / %;其他 3 名,占60 %

  4.2实验室资产情况:

  固定资产原值: 45 万元; 仪器设备总数: 37 台(套) 产权状况: 自

  租用□ % 合资□ %

  4.3实验室总面积 300 m2

  检测室面积:150 m2 温恒面积: m2 户外检验场地面积:m2

  4.4多场所名称地点(适用时):

  5.附表:

  附表1:申请资质认定检测能力表。 附表2.1:授权签字人申请一栏表 附表2.2.授权签字人申请表 附表3:组织机构框图 附表4:实验室人员一览表

  附表5:仪器设备(标准物质)配置一览表

  6.随《申请书》提交的附件:

  6.1典型检测报告(1份)

  6.2质量手册(1份)

  6.3

  程序文件(1套)

  6.4

  其它证明文件:

  6.4.1

  独立法人实验室:

  法人地位证明文件(首次、复查)

  □ 6.4.2非独立法人实验室:

  所属法人单位法律地位证明文件

  法人授权文件实验室设立批文 最高管理者的任命文件 6.4.3固定场所证明文件(适用时)6.4.4检测/校准设备独立调配的证明文件 (适用时)6.4.5专业技术人员、管理人员劳动关系证明 (适用时)6.4.6管理体系内审、管理评审记录6.4.7从事特殊检测/校准人员资质证明(适用时)

  7.希望评审时间:年月 日

  8.实验室声明:

  8.1本实验室遵守《中华人民共和国计量法》、《中华人民共和国标准化法》、《中华人民共和国产品质量法》、《中华人民共和国认证认可条例》、《实验室和检查机构资质认定管理办法》等相关法律、法规及规章的规定。

  8.2经对照《实验室资质认定评审准则》及相关规定,本实验室满足实验室资质认定评审准则就及相关规定要求。

  8.3本实验室保证所提交的申请内容均为真实信息。 8.4本实验室按规定交纳资质认定所需费用。 实验室法定代表人签名:日期:

  实验室被授权人签名: 日期: (非法人实验室填此项)

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