申请人姓名，性别，年月日出生，民族，职业，住所。居民身份证号码。

　　案由：纠纷

　　请求事项：

　　依法裁定保全下列证据：

　　事实和理由：

　　申请人与纠纷一案，贵院已依法受理并正在审理过程中。现因，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第七十四条规定，特请求贵院对上述目前在之处的证据予保全，以保证本案诉讼活动的顺利进行和最终裁判结果的正确。

　　此致

　　xx人民法院。

　　申请人（签名）

　　年月日