编号：

　　学生姓名：

　　班 级:____________

　　请假原因：__________________________________________________________________

　　请假时间：___________________ 销假时间:_______________

　　请假去向：___________________ 本人联系电话:__________________

　　离校后联系方式: ______________家庭联系电话:_________________

　　注：

　　1、请假离校学生注意人身及财务安全，发生事故责任自负。

　　2、返校后必须到学生办公室销假，违者按旷课处理，扣除综合测评相应分数，并在全院进行通报批评。

　　本人签名:

　　班主任签名：

　　院负责人签名：______

　　20____年___月____日