请假人: (学号) 联系电话(手机):
家庭电话: 主要去向:
请假原由:
请假时间段:
请假期间安全承诺:本人承诺,在校外住宿期间自觉遵守国家的法律法规和校规,提高安全防范和自我保护意识,所发生的一切事故、纠纷,均由本人自行解决、负责。
承诺人签名: 年 月 日
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学生科签字: 院领导签字:
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