如何起草劳动纠纷仲裁申请书

时间：2021-08-31

如何起草劳动纠纷仲裁申请书

　　如何起草劳动纠纷仲裁申请书?下面就由小编给大家讲讲吧。

　　劳动者申请劳动仲裁需提交以下证据材料：

　　1、劳动争议仲裁申请登记表原件1份;

　　2、劳动争议仲裁申请书原件2份按被申请人人数提交副本;

　　3、申请人身份证复印件1份(新一代身份证请复印双面);

　　4、授权委托书原件1份(根据不同的授权委托情况提交;授权委托书需明确委托事项和代理权限);

　　5、受委托人身份证明或资格证明复印件1份;

　　6、委托人与受委托人关系证明复印件1份;

　　7、委托代理不收费协议原件1份;

　　8、律所所函或法律援助公函原件1份;

　　9、被申请人注册登记资料复印件1份(打印之日起一个月内有效);

　　10、申请人与被申请人存在劳动关系的证明材料复印件1份(如劳动合同、暂住证、工作证、厂牌、工卡、工资记录、入职登记表、押金收据、处罚凭证、社保单、解除或终止劳动关系证明等)。

　　注意：

　　1、工伤(工亡)、非因工死亡案件，还需提交申请人与死亡员工亲属关系证明复印件、供养直系亲属证明复印件、工伤认定书或死亡证明、劳动能力鉴定结论等;

　　2、凡需提交复印件的`，请提供原件以便核对;

　　3、被申请人为企业及其分支机构的，请到市工商物价信息中心打印注册信息登记资料;

　　4、被申请人为非企业单位的，请到立案窗口由工作人员出具介绍函到相关机构打印注册登记资料

　　劳动纠纷仲裁申请书格式

　　申诉人：

　　姓名

　　性别

　　年龄

　　被诉人：

　　法定代表人：

　　地址：

　　请求事项：

　　__________________________

　　事实和理由：(包括证据和证据来源，证人姓名和住址等情况)：

　　__________________________

　　此致

　　劳动争议仲裁委员会

　　申诉人(单位)：___________(签名或盖章)

　　__________年_______月_________

　　日

　　附：1.副本__________ 份

　　2.物证__________ 份

　　3.书证_________ 份

　　劳动纠纷仲裁申请书范本

　　申诉人王XX，男，汉族，1xxxx年2月24日出生，住...........。联系电话.......。

　　被申诉人浙江XX有限公司，住所地温岭市XXXXXX。

　　法定代表人XXXX联系电话XXXXXXX

　　申请事项

　　一、裁决双方解除劳动合同关系;

　　二、被申诉人支付申诉人一次性工伤保险待遇项目如下：

　　1、一次性伤残补助金：1600元/月X10个月=16000元;

　　2、一次性工伤医疗补助金：1725.4元/月X7个月=12077.8元(06年台州职工月平均工资为1725.4元);

　　3、一次性伤残就业补助金：1725.4元/月X7个月=12077.8元;

　　4、停工留薪期工资：(36天+105天)X53.3元/天=7515.3元;

　　5、住院护理费40元/天X36天=1440元;

　　6、营养费1000元.

　　以上各项共计50110.9元。

　　三、被申诉人承担本案仲裁费。

　　事实与理由

　　20xx年10月28日，申诉人与被申诉人签订劳动合同，确立劳动关系，合同中确定申诉人受聘从事不锈钢铆合岗位工作。合同期限止于20xx年10月28日。申诉人在工作中报酬方式以计件为主，同岗位月平均工资为1600元。20xx年10月5日，申诉人在车间整形取锅时，被冲床压伤右手，造成其右中指近侧指间关节以远不完全离断伤、食指中节指骨开放性骨折伴肌腱、血管、神经损伤、皮肤软组织缺损，环指中节指骨开放骨折伴伸肌腱损伤、皮肤软组织缺损。申诉人受伤后前后住院36天，被申诉人承担了全部医疗费及伤残鉴定费。申诉人受伤事实经温岭市人事劳动社会保障局依法认定为工伤。申诉人所受伤残，经台州市劳动鉴定委员会《台劳鉴[20xx]2-5144号劳动能力鉴定结论》评定为八级伤残。申诉人出院后经医生建议休息三个半月，现申诉人为维护自身合法权益，依据我国《劳动法》、《工伤保险条例》之规定，诉至贵院，望依法支持诉请。

　　证据及其来源

　　一、申诉人身份证明;

　　二、被申诉人工商登记材料;

　　三、申诉人门诊病历、医院休息证明;

　　四、住院病历

　　五、工伤认定决定书;

　　六、劳动能力鉴定结论书;

　　七、劳动合同;

　　八、证人证言。

　　此致

　　XX劳动局劳动仲裁委

　　申诉人：王XX