工伤事故调解协议书

时间:2021-08-31

工伤事故调解协议书范本

  工伤事故调解协议书怎么写?下面是小编特地为大家整理的工伤事故调解协议书范本,供大家阅读与参考。

  工伤事故调解协议书范本1

  编号:(___)___调___号

  申请人:刘_________(自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址,法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务)

  被申请人:哈_______(自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址,法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务)

  纠纷简要情况:___年___月___日晚___时左右,申请人刘_______在被申请人哈_______开办的`_______拉丝厂工作时,因操作不慎被钢丝将手拉伤,造成其右手小指、无名指及中指被截去的严重后果,并因此花去医疗费共计_______余元。哈_______拒绝为其支付医疗费用。刘_______在多次于其交涉未果的情况下,向本调委会提出申请,要求对此事进行调解。

  经调解,自愿达成如下协议:

  1.由哈_______承担所有的医疗费用_________元;

  2.刘_______与哈_______即日起终止劳动关系及工伤保险关系。

  履行协议的方式、地点、期限:

  1.本协议签定之时,由哈_______一次性支付刘_______现金_______元;

  2.在_______年___月___日前,由哈_______为刘_______付清所有的医疗费用。

  本协议一式三份,当事人、人民调解委员会各持一份。

  当事人(签名)________

  调解员(签名)________

  _______年____月_____日

  (人民调解委员会印)

  工伤事故调解协议书范本2

  甲方(用人单位):

  乙方(员工):

  甲乙双方当事人就***于xxxx年*月**日上班时意外受伤一事,双方经过平等友好协商,就此次事宜达成如下协议:

  1、除甲方已垫付的25000元医疗费外,甲方在 年 月 日前向乙方一次性支付 元(含治疗期间所产生的持号费、住院费、药费及交通费及经济补偿金、工伤待遇等),乙方以后不得在以本次事故向甲方主张任何权利。

  2、乙方承诺:对此次工伤事故不需要进行工伤鉴定,并认可本协议工伤待遇可能与实际的工伤待遇不一致的客观情况。

  3、经乙方申请,依其意愿,甲方亦同意,本协议签订后,甲乙双方劳动关系终止。

  4、乙方承诺:乙方不因劳动关系存在的任何问题主张权利。如乙方违反,则乙方需双倍返回甲方已支付的上述费用外,还需支付上述费用的双倍利息。

  5、甲乙双方承诺:本协议的签订不存在任何欺诈或胁迫等违法行为,双方均是真实意思的表示。

  6、本协议一式两份,双方各执壹份,自双方签字之日生效。

  甲方:

  乙方:

  年 月 日

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