医院手术合同

时间:2021-08-31

  病历号码:____________

  病人_______,性别_____,______年______月______日生,因患___________需实施_____________手术,经贵院______________医师(由医师亲自签名)详细说明下列事项,并已充分了解,同意由贵院施行该项手术:

  一、需实施手术的原因。

  __________________________________________________

  二、手术成功率或可能发生的并发症及危险。

  __________________________________________________

  贵院实施手术时,应善尽医疗上必要的注意,手术中或麻醉恢复______期间,若发生紧急情况,同意接受贵院必要的紧急处理。

  此致

  _____________医院(诊所)

  立同意书人:_____________

  签章:___________________

  身份证号码:_____________

  地址:___________________

  电话:___________________

  与病人的.关系:___________

  _______年______月______日

  附注

  一、立同意书人,由病人亲自签署。病人为未成年或无法亲自签署的,可由其亲属签署。

  二、立同意书人非病人本人的,“与病人的关系栏”应填写月病人的关系。

  三、医院为病人实施手术后,如有再度实施手术的必要,除有紧急情况外,仍应依本格式说明再签同意书,始得为之。

  四、诊所实施门诊手术时,准用本同意书。

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