工亡赔偿协议书

时间:2021-08-31

工亡赔偿协议书范本

  甲方:

  法定代表人:

  住所:

  乙方: (死亡职工 之妻/夫)

  身份证号:

  住所:

  鉴于:

  乙方之妻(夫) 系甲方工人,因工作原因于 200 年 月 日发生工伤事故,因医治无效于200 年 月 日死亡。为妥善解决 死亡善后事宜,甲、乙双方本着平等协商、互谅互让的原则,依据(工伤保险条例)、( 省实施<工伤保险条例>办法)达成赔偿协议如下:

  第一条 赔偿对象

  1、甲方工亡职工()的赔偿权利主体人员范围( 、 、 、);

  2、乙方承诺已得到以上所有近亲属的授权及认可,保证具有代表工亡职工所有赔偿权利主体的资格签订本协议。乙方已清楚了解自己在协议中的权利义务,已就协议中所涉及的法律问题及其他问题咨询相关专业人士,并清楚明白,甲、乙双方在自愿的基础上签订本协议;

  2、在乙方签订本协议后,乙方应保证及促使甲方工亡职工()的其他直系亲属不得再以相同理由主张任何经济赔偿。

  第二条 赔偿金额及方式:

  按照(工伤保险条例)及( 省(工伤保险条例)实施意见)及 市统计局发布的城镇职工上年度年均工资计算,甲方应当向乙方赔偿的全部金额为 元,其中丧葬补助金 元,供养亲属抚恤金 元,一次性工亡补助金 元,

  其他费用(包括但不限于对配偶的适度补偿、医疗、往/返交通、陪护、住院伙食补助、丧葬费、亡者整容费等) 元。

  除上述费用外,乙方不得再向甲方主张任何赔偿或补偿费用。

  经甲乙双方协商,具体赔偿方式为:本协议生效后 日内,由甲方一次性于工亡者火化后在 向乙方支付全部赔偿金额(转帐/现金) 元;

  第三条 赔偿效果

  1、甲方履行本协议项下的赔偿义务后,乙方及其近亲属不得再就工伤赔偿事宜向甲方提出任何形式的`赔偿要求;不得向有关政府部门投诉本事件或有任何异议。

  2、乙方自行负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配,如由此引发争议,概由乙方负责,与甲方无关。

  如乙方违反上述约定,则构成违约,应承担以下违约责任。

  第五条 违约责任

  1、任何一方违反本协议约定内容,则构成违约,违约方需支付守约方人民币 元作为违约金。

  2、因任何一方违约而导致仲裁或申请强制执行的,违约方应向守约方支付实现债权的费用,包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费(每天50元)、公证费、律师费。

  第五条争议解决

  本协议各方当事人对本协议有关条款的解释或履行发生争议时,应通过友好协商的方式予以解决。经协商未达成书面协议,则任何一方当事人均有权向甲方所在地法院提起诉讼。

  第六条 其他

  本协议可根据各方意见进行书面修改或补充,由此形成的补充协议,与协议具有相同法律效力。本协议自各方的法定代表人或其授权代理人签字之日起生效。本协议一式两份,双方各执一份,具有相同法律效力。

  (以下无正文,为(赔偿协议)双方之签字页)

  甲方:

  法定代表人或授权代表签字:

  签订日期: 年 月 日

  乙方:

  签订日期: 年 月 日

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