儿童阑尾炎判别方式研讨论文

时间:2021-08-31

儿童阑尾炎判别方式研讨论文

  阑尾是从盲肠下端后内侧壁伸出的一条细长的盲管,长约5~7cm,在CT图像上阑尾直径一般不超过6mm。其位置主要取决于盲肠的位置。其基底部与盲肠的关系比较固定,其游离远端位置变化较大。因此,三维重建显示阑尾时,可以通过盲肠来寻找。小儿阑尾位置较成人相对高,而且管腔小、系膜短、壁较薄、肌组织少,黏膜皱襞尚未形成,因此阑尾一旦发炎,就很容易出现穿孔[2],而且小儿大网膜发育不完善,网膜局限炎症的能力较差,易形成腹膜炎,少数形成脓肿[2]。

  小儿急性阑尾炎的发病原因较复杂,主要原因有:(1)阑尾腔梗阻:分泌物滞留,腔内压力升高,阑尾壁血运障碍,有利于细菌入侵。最常见的梗阻原因是粪石、异物(果核、蛔虫)、阑尾扭曲,管腔瘢痕、狭窄等;(2)细菌感染:细菌可经破溃或损伤的黏膜及血循环达到阑尾,引起急性炎症,如:上感、扁桃体炎等;(3)神经反射:当胃肠机能发生障碍时,常伴有阑尾肌肉和血管的反射痉挛,阑尾腔发生梗阻及血运障碍引起的炎症。

  小儿急性阑尾炎早期症状和体征多不典型,加上多数小儿不能正确述说腹痛的部位、性质、程度。体检有时也不能很好配合。因此,病情可能被耽误或误诊,而且病情发展迅速,易穿孔及易形成全腹膜炎。因此,早期客观诊断对后续治疗极为重要。

  CT诊断急性阑尾炎的特异性为95%,敏感性100%,阳性为97%,特别是螺旋CT几乎没有假阳性,避免了不必要的.阑尾手术[3]。本组30例阳性29例,阳性率为96.66%,准确率为100%。多排螺旋CT扫描后,通过工作站的强大后处理功能,多方位直观显示病变,病变周围的结构及相互间的关系,尤其是病变周围的结构及相互间的关系在CT上的表现是诊断小儿急性阑尾炎的重要依据,这与成人的阑尾肿大显示率很高有重大区别。王康等报导成人阑尾炎在阑尾脓肿形成之前各病理阶段,三维重建上最常见的征象是阑尾肿大(96.4%)[4],而本组30例经手术证实的阑尾炎病例仅有20例(66.6%)显示增粗的阑尾,这与小儿阑尾炎的阑尾解剖及临床特点有极大的关系,当然工作站的强大后处理功能及三维重建技术的熟练应用,也是提高阑尾肿大的显示率的一个重要因素。据笔者的经验,通过全腹腔的薄层扫描(最薄层厚0.625mm)寻找结肠回盲部并以此为中心,耐心、细致的进行多方位容积重建(MPVR),可提高阑尾形态或(和)阑尾周围情况的显示率,尤其是对移动度较大的阑尾。

  当然,阑尾腔内钙化和阑尾粪石非常有助于寻找阑尾,本组18例(60%)经手术证实的阑尾腔内见粪石,阑尾腔内出现钙化和阑尾石对于阑尾炎的诊断有重要的意义[5],笔者认为此征象作为寻找阑尾的作用是非常大的,但诊断是否为阑尾炎还要依靠阑尾形态或(和)阑尾周围CT征象。阑尾周围炎症、脓肿形成及腹水是诊断小儿急性阑尾炎的可靠间接征象,本组病例中阑尾周围炎症22例(70%),脓肿形成5例(16.6%),腹水4例(13.3%),如果经过耐心、细致的多方位容积重建(MPVR)确定阑尾无正常形态或不复存在,结合阑尾周围CT征象,是否有阑尾周围脂肪密度升高,脓肿包快的形成及盆腔内有无积液,基本可以诊断。有时少数出现盆腔炎症较重的阑尾周围炎症较轻的CT诊断,这是由于小儿腹膜对炎症的包裹没有形成,炎症蔓延至盆腔或腹腔内,刺激肠管渗出多少不等的液体,本组可见1例腹腔内伴有大量腹水,此病儿病程也较一般患儿长。其他3例少量腹水的病例亦为伴随征象。MPVR重建图像不能清楚显示阑尾有无穿孔,本组病例中CT图像表现阑尾周围炎症较重,脓肿形成和盆腔积液时,病理上均诊断为阑尾穿孔。

  小儿急性阑尾炎是小儿最常见的急腹症,早期易与急性肠系膜淋巴结炎、急性胃肠炎、肠蛔虫症,过敏性紫癜相混淆,CT能否清楚显示阑尾的形态是鉴别诊断的重要依据,如果显示阑尾形态正常,至少可以排除现阶段阑尾炎的可能性,而在阑尾炎晚期需要与美克尔氏憩室炎、原发性腹膜炎、急性坏死性小肠炎鉴别,美克尔氏憩室炎CT上表现为病变局限于回肠末端,阑尾周围虽有炎症侵润,但阑尾形态、大小基本正常,原发性腹膜炎临床症状较重,白细胞高达20~30×109/L,全腹压痛,肌紧张,以双下腹为著,与化脓性阑尾炎穿孔引起的腹膜炎难以鉴别。急性坏死性肠炎CT表现为胸壁和门静脉积气并伴有动力型肠梗阻,临床有腹泻、便血及严重中毒症状或休克状态,右下腹或全腹压痛紧张,结合临床不难鉴别。本组病例大多数为阑尾炎症晚期病例,这可能与X线对小儿的辐射、检查费用及临床医生的认识有关系,随着这些问题的解决,CT检查在小儿急性阑尾炎诊断上的应用会越来越多。此外,阑尾的准确定位也为外科医生术中寻找阑尾提供了明确方向,大大缩短了手术时间,减少手术并发症。

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