1、证件资格：

　　证件齐全，并上墙公示。

　　2、经营场所：

　　经营地址稳定，面积合适，布局合理，卫生整洁。

　　3、医疗设备、科室设置：

　　严格按照上级卫生部门的'要求设置，科室完全符合医疗要求，诊疗科目、床位有批准文件，诊疗项目及床位满足定点服务要求。

　　4、从业人员:

　　医护人员配备情况与级别设置要求相符合，执业地点在本医疗机构内，技术人员在岗，经营管理人员到位。

　　5、执行医保政策情况：

　　不存在医疗违规情况，按规定执行医疗费用结算规定。

　　6、上半年为参保人员提供医疗服务情况：

　　诊治参保人满意情况良好，处方管理、诊疗常规符合上级要求。

　　7、收费、支出情况：

　　药品满足医保要求，按标准收费，价格公开，经营正常，收支不能保持发展。

　　8、信息网络建设情况：

　　按规定及时进行上网结算服务，上传医保系统的费用信息与医疗机构一致。

　　9、社保制度情况：

　　掌握执行城乡居民基本医疗保险政策，严格执行卫生、药品物价法律法规政策，配合社会保险管理工作。从业人员未签订劳动合同，未缴纳社会保险。

　　10、周边定点情况及优劣情况：

　　周边200米内无定点医疗机构，周边参保人员分布较集中，潜在服务人群较多，本机构资质、技术、设施等方面优势明显，服务有特色。近二年内单位或工作人员未获县级以上奖励或技术成果。

　　卫生室针对自查出现的问题及不足，及时进行了整改。请人力资源和社会保障局进行审查。

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　　负责人：xxx

　　xxxx年xx 月xx日