为了进一步完善学生管理，明确学校和家庭责任，增强家长对学生的管理意识，确保学生上下学路途及在校各项活动中的安全管理，特制定本协议书：

　　甲方： 学校 年级 ：

　　乙方：家长签名： 学生签名：

　　班主任签名：

　　为确保学生安全，经双方协议明确如下责任：

　　一、甲方责任：

　　1、严格执行上级有关政策、法规及要求，依法施教。

　　2、建立健全规章制度，预防为主，强化防范措施，开展群防群治。

　　3、根据季节、环境、年龄特点，经常性对学生进行安全教育和交通、消防、卫生、饮食、用电、户外活动等安全知识教育。

　　4、为学生提供安全舒适的学习、生活环境，定期检查校舍，及时排除隐患。

　　5、尊重学生人格，不体罚或变相体罚学生。

　　二、 乙方责任：

　　1、认真贯彻《未成年人保护法》“家庭保护”有关内容，切实担负起监护人责任。

　　2、教育学生遵守学校作息时间和有关规定，配合学校做好学生的日常管护工作。

　　3、教育学生不将有害身心健康的书画、刊物、刀具、手机等带到学校，私下倒卖手机等。

　　4、教育学生不去河滩、池塘戏水，不攀树木、围墙等，不玩火、电，不去危险地方。

　　5、教育学生遵守交通规则，不违章行走。

　　6、教育学生严格遵守学校纪律制度，有事必须履行请假手续，严禁私自离校逃学。

　　7、配合班主任对学生进行安全纪律教育管理工作，经常与老师及时沟通学生情况。

　　8、根据教育部《学生伤害事故处理办法》，学生因不遵守学校相关要求纪律在校发生的一切不安全事故，由监护人承担全部责任。

　　附：本班刘佳丽同学因先天性心肌功能不全，患有先天性心脏病，面色发紫，身体虚弱，无法正常完成学校各项教育教学活动，特别是上下学路途中，刘佳丽同学因身体虚弱，不能随同全班同学一起排路队上下学，经常孤身一人行走，存在极大的安全隐患，为确保刘佳丽同学的切身安全，特要求家长上下学期间护送，并承担上下学途中及在校因病发生的一切事故责任。特制定本协议书。

　　家长签字： 班主任签字： 学校主管领导签字：

　　注：本协议书一式三份，一份交由班主任保存，一份交学校主管领导保存，一份留家长本人保存。

　　学校年 月 日