xx市劳动人事争议仲裁委员会：

　　你委受理xxx与我(单位)的劳动人事争议一案，依照法律规定，特委托下列人员为我(单位)的代理人：

　　(1)姓名： 性别： 民族：

　　出生年月： 工作单位：

　　职务： 电话：

　　与委托人关系：

　　委托事项和权限如下：

　　(2)姓名： 性别： 民族：

　　出生年月： 工作单位：

　　职务： 电话：

　　与委托人关系：

　　委托事项和权限如下：

　　委托人： (签章)

　　受委托人： (签章)

　　年 月 日

　　附注：

　　1.本委托书一式两份，一份提交给劳动人事争议仲裁委员会，一份交受委托人。

　　2.委托代理人代为承认、放弃、变更仲裁请求，进行调解、和解，提起诉讼，必须有委托人的特别授权。