甲方（赠与方）：_________（姓名）

　　乙方（受赠方）：_________（姓名）

　　双方根据《中华人民共和国合同法》就赠与事项达成如下协议

　　1．赠与物的状况：_________ 。（包括赠与物的名称、质量、数量、所在地等）

　　2．甲方对赠与物应承担如下责任、义务：_________。（明确甲方的权利担保，瑕疵担保义务及相关的责任）

　　3．甲方享有_________的权利。（明确甲方的撤销权及其他权利）

　　4．乙方为接受赠与应履行下述义务：_________。（甲、乙双方应对所附义务有明确约定，乙方应按约定履行义务）

　　5．其它：_________。

　　甲方（签字）：_________        乙方（签字）：_________

　　住址：_________            住址：_________

　　电话：_________            电话：_________

　　_________年____月____日        _________年____月____日

　　签订地点：_________          签订地点：_________