篇四：工伤赔偿仲裁申请书（711字）

　　xx法院：

　　申 请 人 ：xxx，男，汉族，初中文化，1970年4月

　　工作单位：xxxxx

　　住 址：xxxxxx

　　电 话：xxxxxx

　　被申请人：xxx

　　地 址：xxxxxxx

　　法定代表人：xx

　　电话：xxxxxxx

　　业务人员：xxx

　　仲裁请求：

　　一、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系；

　　二、请求裁决被申请人依法支付xxx因工受伤的相关费用，合计140811元（拾肆万零捌佰壹拾壹元整）-4500元（肆仟伍佰元整）（煤矿已经支付）=136311（拾叁万陆仟叁佰壹拾壹元整）。具体如下：

　　1、住院期间生活补助：4480元（35元*2/人*64天）；2、住院期间工资：57810元（2710/30 *64）；3、住院期间家人的护理费：2880元（45*64天）；4、一次性医疗补助：5420元（2710元*2月）；5、一次性伤残就业补助：32520元（2710元*12月）；6、一次性伤残补助金：24390元（2710元*9月）；7、鉴定费：300元；8、煤矿企业伤残赔偿（131号令）：65040元（271元*12月*2）；

　　事实及理由：

　　20XX年6月30日17时左右采煤工xxx在煤矿井下采煤时，因片帮被矸石砸伤胸部和右脚。经富源阳光院诊断为：多发肋骨骨折并血气胸；创伤性湿肺并胸壁皮下气肿；右腓骨颈骨折。20XX年7月22日被xxx市人力资源和社会保障局会认定为工伤（xxxx人工认字〔20XX〕第40731号）。20XX年10月28日经xxx市劳动能力鉴定委员会鉴定为xxxxx（曲人鉴委字〔20XX〕第1046号）。

　　综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵委支持申请人的请求为谢。

　　此 致

　　xxx劳动仲裁委员会

　　申诉人：xxx

　　二0xx年二月二十日