申请人:姓名 年龄 性别 住址

      (法人或者其他组织名称 住址 法定代表人或者主要负责人姓名 )。

　　委托代理人:姓名 住址 。

　　联系电话：

　　被申请人:名称 住址

　　联系电话：

　　行政复议请求:

　　事实和理由:

　　此致

　　(行政复议机关)

　　申请人:(签名或盖章)

　　年 月 日