尊敬的各级领导：

　　本人系xx市xx区（县）xx镇（乡，街道）xx村村民，目前户口成员共x人，分别为：XXX（户主）、XXX（系户主妻子）、XXX（系户主儿子）、XXX（系户主儿媳）等，鉴于本人（XXX）现已结婚成家（并已有小孩），有正式稳定工作，经济已独立，长期与原有家庭分开居住，现为了解决工作、生活、社会养老、子女上学等诸多问题，经与全体家庭成员协商一致，同意本人从原户中分出，另行立户。 特此申请！

　　敬请予以批准，为感！

　　申请人： xx年xx月xx日

　　分户村级证明

　　兹有XX县XX乡镇XX村XX组村民XXX，性别、民族、出生日期、身份证号码，此人于某年某月某日于XXX结婚，并生育有子女，现此人居住在XXXX（地址）独立生活，望派出所给予办理为谢

　　特此证明

　　XXX村委会

　　xx年xx月xx日（盖章）

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