______（单位领导）：

　　患者姓名___性别__年龄__因___________________________（患病症状）于__年_月_日来

　　本院检查治疗，诊断结果为______________。现遵医嘱______________________________不适随诊。为了患者健康，要求请病假至__年_月_日。

　　请批准！主治医生：___医院

　　20_年_月_日

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